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7歳齢、避妊雌、体重4.5 kgのチワワミックスです。室内飼育で既往歴は特にありません。来院24時間前にペットホテルから帰宅後、元気食欲低下、下痢の症状が見られ、症状が悪化してきたことから当院の救急科に来院しました。約1か月前にも同じような下痢症状があったが、数日内に回復したとのことでした。
来院時の一般身体検査では、意識混濁が見られ、体温38℃、心拍数120 bpm、呼吸数16 bpm、BCS 3/9でした。可視粘膜はピンク色でCRTは2秒、大腿動脈圧は強く、四肢末梢の温感?冷感はありませんでした。また可視粘膜乾燥と皮膚弾力の低下が確認されました。体表リンパ節の腫脹及びその他の重大な異常は認められませんでした。

一般身体検査後、簡易測定器を用いて血糖値を測定したところ42 mg/dLでした。CBC検査では軽度の再生性貧血が認められました（表1）。血液生化学検査では、血糖値、アルブミン、コレステロール、マグネシウム濃度の低下が認められました（表2）。腹部超音波検査（AFAST: Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma/Triage）においては、特に重大な所見は見受けられませんでした。

一般身体検査と血糖値測定において意識混濁と低血糖症が診断されたことから、酸素供給下で静脈カテーテルを撓足皮静脈に設置、25%デキストロース（50%デキストロースを0.9%食塩水を用いて1:1に希釈）を4.5 mL（1 mL/kg）ボーラス投与しました。デキストロースのボーラス後、血糖値は105mg/dLでした。また一般身体検査結果において、脱水症状（5 ? 7%）があったことから2.5%糖加酢酸リンゲル液の持続点滴を50 mL/hの速度で開始しました 。1時間後に血糖値が198 mg/dLに上昇していたので、加糖量を1.5 % に減量しました。

シグナルメント、問診、一般身体検査などの情報からは原因疾患特定に至りませんでしたが、血液検査において低血糖症が見られたことと、ストレス性白血球数変化が見られないことから、非典型的副腎皮質機能低下症（非典型的アジソン病）を疑いました。そこで、レスティングコルチゾール濃度（またはACTH刺激試験におけるACTH投与前血中コルチゾール濃度）を測定したところ0.5 mcg/dL（正常値0 ? 6.0 mcg/dL）でした。この結果から副腎皮質機能低下症である可能性が高まったので、確定診断を得る為にACTH刺激試験を行いました（250mcgのACTHを筋肉内注射、1時間後の血中コルチゾール濃度を測定）。
ACTH投与後コルチゾールは0.7 mcg/dLであったことから、副腎皮質機能低下症が診断されました。また下垂体機能不全による続発性（二次性）非典型的副腎皮質機能低下症の可能性を除外する為に、内因性ACTHを測定したところ、結果が47.1 pmol/L（正常値：6.7-25.0）であったことから続発性非典型的副腎皮質機能低下症の可能性は除外されました（表3）。

ACTH刺激検査結果により副腎皮質機能低下症が診断されたことから、ステロイド投与（デキサメサゾン0.1 mg/kgを毎24時間静脈投与）を開始しました。輸液量は、投与開始後6時間で脱水症状が改善したことから、15mL/hr （2.5%加糖）に減量しました。その後、一般身体検査と血糖値測定を6時間毎に実施し、輸液量を24時間かけて減量していきました。
来院48時間後には状態が著しく改善し、自力で飲水?食餌ができるようなったので、ステロイドをプレドニゾン0.25 mg/kg 毎12時間経口投与に変更しました。入院3日目に退院し、自宅でステロイド投与を継続しました。

今回绍介した非典型的副肾皮质机能低下症（糖质コルチコイド欠乏）は、典型的副肾皮质机能低下症（糖质と鉱质コルチコイド欠乏）に比べると遭遇する机会は多くはありません。しかし鉱质コルチコイド欠乏によって起こる血液検査上の変化（血中ナトリウム浓度低下とカリウム浓度上昇）が见られず、问诊や一般身体検査からは特异的な异常が発见できないことから诊断が难しい疾患の一つにあげられます。したがって、本症例のように原因がはっきりとしない元気食欲低下や下痢を呈する动物においては、问诊?一般身体検査の时点で、非典型的副肾皮质机能低下症を鑑别诊断に加えておくことが必要です（図1）。

図1：鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの役割と欠乏時に見られる主な症状。写真は正常な副腎皮質組織断面図。写真内の外側白線と長黒線は分泌領域、内側白線と短黒線は髄質部を指している。（副腎皮質組織断面図は、Frank CB, et al. Correlation ofinflammation with adrenocortical atrophy in canineadrenalitis. J Comp Pathol. 2013;149:268から抜粋）

非典型的副肾皮质机能低下症を呈する动物は、本症例でも见られたように低血糖症や低コレステロール血症を呈する场合があります。そして颁叠颁検査では、ストレス性白血球数変化（リンパ球减少、好中球増加、好酸球减少、単球増加）が见られないことが最も重要な特徴の一つとしてあげられます。このように血液検査结果を精査する场合は、异常値はもちろんのこと、正常値も场合によっては异常であり得ることから十分な注意を払う必要があります。
本症例では、一般身体検査において意识混浊が认められたにも関わらず、灌流指标に问题はなく、また意识障害以外の神経疾患が认められませんでした。このような场合には、低血糖症、电解质异常（血中ナトリウム、カリウム浓度异常など）、臓器障害（肾不全、肝不全など）、薬物中毒による意识混浊を疑う必要があります。そしてこれらの疾患は迅速な诊断と治疗を必要とすることから、笔翱颁罢によってその场で検査结果を得ることが非常に重要になります。今回绍介した症例においても血糖値、颁叠颁、血液化学検査结果をリアルタイムに得ることができたからこそ、迅速な治疗と诊断に繋げることができました。
非典型的副腎皮質機能低下症に対する主な治療はステロイド投与です。通常は救急科に来院した患者で経口投与が不可能な動物にはデキサメサゾン（0.1 mg/kg/day）を静脈投与します。そして、状態が改善し経口投与が可能になれば、プレドニゾンを0.20-0.5 mg/kg/dayの用量で投与開始（高用量から開始）します。長期管理にはプレドニゾンの継続投与が必要になりますが、投与量は非典型的副腎皮質機能低下症の症状有無と動物にかかるストレス量によって随時調整をしていく必要があります。また非典型的副腎皮質機能低下症を呈する動物の多くが、将来的に鉱質コルチコイド欠乏を続発し、典型的副腎皮質機能低下症に移行することが多いことから、定期的に血中カリウム濃度とナトリウム濃度を測定することが勧められます。

本症例で见られたように、血糖値、颁叠颁、血液化学検査结果を笔翱颁罢として临床现场でリアルタイムに得ることができることは、救急医疗现场においては非常に重要です。そして、このような検査结果を精査する场合は、异常値だけではなく、本症例の白血球数のように、正常値も场合によっては异常であることから注意を払うことを忘れてはいけません。